Jadi gini guys, cardiogenic shock itu gangguan jantung primer yang ditandai dengan kondisi cardiac output rendah alias jantung nggak bisa pompa darah dengan cukup, yang mengakibatkan kegagalan sirkulasi sampai bikin hypoperfusion organ vital dan jaringan kekurangan oksigen. Definisi klinisnya adalah tekanan darah sistolik kurang dari atau sama dengan 90 mm Hg selama lebih dari atau sama dengan 30 menit atau butuh support buat maintain tekanan darah sistolik kurang dari atau sama dengan 90 mm Hg plus output urin kurang dari atau sama dengan 30 mL/jam atau ekstremitas dingin. Kriteria hemodinamiknya termasuk cardiac index yang tertekan (kurang dari atau sama dengan 2.2 liter per menit per meter persegi luas permukaan tubuh) dan pulmonary-capillary wedge pressure yang meningkat lebih dari 15 mm Hg. baca juga : syok hemoragik
Cardiogenic shock adalah entitas klinis yang ditandai dengan kondisi cardiac output rendah dari kegagalan sirkulasi yang menghasilkan hypoperfusion organ vital dan hipoksia jaringan. Penyebab paling umum cardiogenic shock adalah infark miokard akut atau serangan jantung, meskipun gangguan lain yang mengarah pada kerusakan otot jantung, katup, sistem konduksi, atau perikardium juga bisa menghasilkan cardiogenic shock. Meskipun ada kemajuan dalam terapi reperfusi dan treatment mechanical circulatory support, morbiditas dan mortalitas di antara pasien dengan cardiogenic shock tetap tinggi.
Penyebabnya Apa Aja?
Berbagai bentuk disfungsi jantung bisa menyebabkan cardiogenic shock. Penyebab paling umum cardiogenic shock termasuk iskemia miokard akut atau jantung kekurangan oksigen mendadak. Defek mekanis juga bisa jadi penyebab, kayak regurgitasi mitral akut karena otot papilari ruptur, rupture dinding ventrikel baik septum atau free wall, tamponade jantung, obstruksi outflow ventrikel kiri kayak hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) atau stenosis aorta (AS), atau obstruksi inflow ventrikel kiri kayak mitral stenosis atau atrial myxoma.
Defek kontraktilitas juga bisa jadi penyebab, misalnya kardiomiopati iskemik dan non-iskemik, aritmia, septic shock dengan depresi miokard, atau miokarditis. Penyebab lain termasuk emboli paru yang bikin right ventricular failure dengan atau tanpa left ventricular failure, right ventricular failure standalone, diseksi aorta, obat kardiotoksik kayak doxorubicin, overdosis obat kayak beta-blocker atau calcium channel blocker, gangguan metabolik kayak asidosis, atau kelainan elektrolit kayak kalsium atau fosfat.
Risiko cardiogenic shock setelah ST-elevation myocardial infarction (STEMI) meningkat kalau usianya lebih dari 70 tahun, tekanan darah sistolik kurang dari 120 mmHg, ada sinus takikardia atau bradikardia, atau durasi gejala lama sebelum treatment.
Seberapa Sering Kejadian Ini?
Insiden cardiogenic shock lagi menurun, yang bisa dikaitkan dengan peningkatan tingkat penggunaan primary percutaneous coronary intervention (PCI) buat acute MI. Namun, sekitar 5% sampai 8% kasus STEMI dan 2% sampai 3% kasus NON-STEMI bisa menghasilkan cardiogenic shock. Ini bisa diterjemahkan jadi 40,000 sampai 50,000 kasus per tahun di Amerika Serikat.
Cardiogenic shock punya insiden lebih tinggi di kelas pasien berikut: populasi lansia, populasi pasien dengan diabetes, riwayat sebelumnya cedera ventrikel kiri, dan jenis kelamin perempuan.
Gimana Prosesnya Secara Patofisiologi?
Patofisiologi cardiogenic shock itu kompleks dan nggak sepenuhnya dipahami. Iskemia ke miokardium menyebabkan gangguan pada fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri, menghasilkan depresi mendalam kontraktilitas miokard. Ini pada gilirannya mengarah pada spiral yang berpotensi katastropik dan ganas dari cardiac output yang berkurang dan tekanan darah rendah, yang memperpanjang iskemia koroner lebih lanjut dan kerusakan kontraktilitas. Beberapa proses kompensasi fisiologis terjadi. Ini termasuk aktivasi sistem simpatik yang mengarah pada vasokonstriksi perifer yang mungkin meningkatkan perfusi koroner dengan biaya peningkatan afterload, dan takikardia yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard dan selanjutnya memperburuk iskemia miokard.
Mekanisme kompensasi ini kemudian dilawan oleh vasodilatasi patologis yang terjadi dari pelepasan marker inflamasi sistemik poten kayak interleukin-1, tumor necrosis factor-a, dan interleukin-6. Selain itu, tingkat lebih tinggi nitric oxide dan peroxynitrite dilepaskan, yang juga berkontribusi pada vasodilatasi patologis dan diketahui kardiotoksik. Kecuali terganggu oleh tindakan treatment yang adekuat, siklus self-perpetuating ini mengarah pada hypoperfusion global dan ketidakmampuan untuk secara efektif memenuhi kebutuhan metabolik jaringan, berkembang menjadi kegagalan multiorgan dan akhirnya kematian.
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Gejala yang muncul dari cardiogenic shock itu bervariasi. Manifestasi klinis shock yang paling umum, kayak hipotensi, status mental berubah, oliguria atau pipis dikit, dan kulit dingin dan lembab, bisa dilihat di pasien dengan cardiogenic shock.
Riwayat memainkan peran sangat penting dalam memahami etiologi shock dan dengan demikian membantu dalam manajemen cardiogenic shock. Pasien juga harus dinilai untuk faktor risiko jantung: diabetes mellitus, merokok, hipertensi, hiperlipidemia, riwayat keluarga penyakit arteri koroner prematur, usia lebih tua dari 45 di pria dan lebih tua dari 55 di wanita, atau ketidakaktifan fisik.
Temuan pemeriksaan fisik di pasien dengan cardiogenic shock termasuk: status mental berubah, sianosis atau kebiruan, kulit dingin dan lembab, ekstremitas mottled atau berbintik-bintik, denyut nadi perifer yang lemah, cepat, dan kadang nggak teratur kalau ada aritmia yang mendasari, distensi vena jugularis atau pembuluh darah leher yang membesar, heart sounds yang melemah, S3 atau S4 mungkin ada, murmur kalau ada gangguan katup kayak regurgitasi mitral atau stenosis aorta, kongesti vaskular pulmoner mungkin terkait dengan rales atau suara napas tambahan, dan edema perifer mungkin ada dalam setting kelebihan cairan.
Evaluasi dan Diagnosis
Diagnosis cepat dengan terapi suportif cepat dan revaskularisasi arteri koroner memainkan peran vital dalam mencapai outcome baik di pasien dengan cardiogenic shock. Evaluasi diagnostik cardiogenic shock termasuk complete blood picture, comprehensive metabolic panel, magnesium, fosfor, profil koagulasi, thyroid-stimulating hormone, arterial blood gas, laktat, brain natriuretic peptide, tes enzim jantung, chest x-ray, elektrokardiogram, ekokardiografi dua dimensi, ultrasonografi buat panduan manajemen cairan, dan angiografi koroner.
Pengobatan dan Manajemen
Cardiogenic shock adalah emergensi yang memerlukan terapi resusitasi segera sebelum kerusakan irreversible organ vital. Diagnosis cepat dengan inisiasi cepat terapi farmakologis buat maintain tekanan darah dan maintain dukungan pernapasan bersama dengan reversal penyebab yang mendasari memainkan peran vital dalam prognosis pasien dengan cardiogenic shock.
Restorasi dini darah koroner adalah intervensi paling penting dan merupakan terapi standar buat pasien dengan cardiogenic shock karena infark miokard. Manajemen cardiogenic shock melibatkan manajemen medis dan prosedur.
Manajemen Medis
Tujuan manajemen medis adalah memulihkan cardiac output dan mencegah kerusakan end-organ irreversible dengan cepat. Pilihan optimal agen vasoaktif di cardiogenic shock nggak jelas. Norepinephrine lebih disukai daripada dopamine di pasien dengan hipotensi berat (tekanan darah sistolik kurang dari 70 mm Hg) atau hipotensi yang nggak responsif terhadap obat lain karena dopamine dikaitkan dengan tingkat aritmia lebih tinggi dan risiko mortalitas lebih tinggi di populasi pasien ini. Namun, norepinephrine harus digunakan dengan hati-hati karena bisa menyebabkan takikardia dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard di pasien dengan infark miokard baru-baru ini.
Dobutamine banyak digunakan, punya properti agonis beta-1 dan beta-2, yang bisa meningkatkan kontraktilitas miokard, menurunkan left ventricular end-diastolic pressure, dan meningkatkan cardiac output. Milrinone, juga inotrope yang banyak digunakan, terbukti mengurangi left ventricular filling pressures.
Saline atau lactated ringer solution lebih dari 200 ml per 15 sampai 30 menit diindikasikan di pasien tanpa tanda kelebihan cairan. Terapi fibrinolitik harus diberikan ke pasien yang nggak cocok kandidat buat percutaneous coronary intervention atau coronary artery bypass graft kalau nggak ada kontraindikasi. Pasien dengan infark miokard atau acute coronary syndrome dikasih aspirin dan heparin yang terbukti efektif dalam mengurangi mortalitas.
Diuretik kayak furosemide memainkan peran dalam menurunkan volume plasma dan edema dan dengan demikian menurunkan cardiac output dan tekanan darah. Ini dikaitkan dengan peningkatan kompensasi resistensi vaskular perifer. Dengan terapi berkelanjutan, cairan ekstrasélular dan volume plasma kembali hampir ke tingkat pra-treatment.
Hipotermia terapeutik didirikan buat pasien cardiac arrest out-of-hospital dengan shockable rhythm buat mencegah cedera otak dan meningkatkan survival.
Prosedur
Central line placement memainkan peran dalam resusitasi cairan, akses buat multiple infusions, dan memungkinkan monitoring invasif central venous pressure. Arterial line placement berguna dalam menyediakan monitoring tekanan darah kontinyu, terutama di pasien yang memerlukan agen inotropik. Ventilasi mekanis diindikasikan di pasien dengan cardiogenic shock buat oksigenasi dan proteksi jalan napas.
Percutaneous Coronary Intervention dan Coronary Artery Bypass
Primary percutaneous coronary intervention (PCI) harus dilakukan, terlepas dari keterlambatan waktu dari onset infark miokard. Urgent coronary artery bypass grafting diindikasikan di pasien dengan anatomi koroner yang nggak bisa dipake buat PCI. Data trial SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) mengkonfirmasi pendekatan yang menggabungkan revaskularisasi dini dengan manajemen medis di pasien dengan cardiogenic shock adalah optimal.
Mechanical Circulatory Support
Karena prognosis buruk yang terkait dengan cardiogenic shock, terapi medis sering nggak adekuat, dan terapi mechanical circulatory support (MCS) buat meningkatkan perfusi end-organ mungkin diperlukan. MCS harus dievaluasi oleh tim interprofessional yang berpengalaman.
Percutaneous circulatory assist devices menyediakan dukungan hemodinamik superior dibandingkan dengan terapi farmakologis. Intra-aortic balloon pumps bisa dipertimbangkan tapi cenderung kurang memberikan manfaat dibandingkan dengan MCS devices lain dan nggak harus digunakan secara rutin tapi mungkin masih memainkan peran penting di pasien dengan regurgitasi mitral akut berat, defek septum ventrikel, atau ketika MCS devices lain nggak bisa dipasang.
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) diindikasikan di pasien dengan oksigenasi buruk yang nggak diharapkan meningkat dengan alternative temporary mechanical support devices dengan cepat. Di pasien yang dipilih dengan tepat yang nggak mungkin pulih dari cardiogenic shock tanpa dukungan MCS jangka panjang, ventricular assist device bisa diimplan sebagai bridge to recovery, bridge to bridge, bridge to transplant, atau destination therapy.
Transplantasi jantung mungkin dilakukan di kandidat yang cocok yang nggak diharapkan pulih setelah implantasi MCS device mungkin jadi satu-satunya harapan buat recovery jangka panjang yang bermakna. Namun, ini tetap opsi yang sangat terbatas karena jumlah jantung yang tersedia rendah.
IABP (Intra-aortic balloon pump)
Paling umum digunakan dan paling murah dari semua mechanical support devices. Mudah dan cepat insersi. Ini adalah device yang paling familiar sama interventional cardiologists. Beberapa indikasi lain selain cardiogenic shock termasuk angina intraktabel, terapi adjunktif di angioplasti berisiko tinggi atau komplikasi, gagal jantung refrakter sebagai bridge to future therapy, aritmia ventrikel intraktabel sebagai bridge to therapy.
Mekanismenya: Darah dipindahkan ke aorta proksimal dengan inflasi selama diastole, selama sistolik, deflasi balon cepat terjadi, menciptakan efek vakum dan mengurangi afterload. Kontraindikasi termasuk regurgitasi aorta berat, diseksi aorta, sepsis yang nggak terkontrol, gangguan perdarahan yang nggak terkontrol. Pasien perlu antikoagulasi terapeutik buat menghindari trombosis, dan heparin adalah antikoagulasi yang paling umum digunakan. Lab harian termasuk kreatinin, platelet count, dan hemoglobin perlu dicek. Event yang nggak umum kayak embolisasi kolesterol dan rupture balon adalah kejadian langka. Limitasi IABP termasuk efek variabel pada total coronary blood flow, nggak ada manfaat mortalitas, dukungan hemodinamik yang sederhana.
Palliative Care dalam Cardiogenic Shock
Rujukan dini ke spesialis palliative care direkomendasikan sebagai strategi buat mengurangi distress fisik dan emosional, mengoptimalkan kontrol gejala, dan meningkatkan kualitas hidup.
Guideline Manajemen Terkini
Transfer segera buat PCI, pertimbangkan open heart surgery kalau PCI nggak tersedia, mulai terapi fibrinolitik kalau PCI dan open surgery nggak tersedia, jangan mulai beta-blocker, mungkin pakai IABP buat stabilisasi pasien, pertimbangkan LV assist device kalau nggak ada kontraindikasi.
Diagnosis Banding
Septic shock, shock karena perdarahan, neurogenic shock.
Prognosis
Cardiogenic shock membawa prognosis buruk dan merupakan penyebab kematian utama di pasien dengan acute MI. Mendekati 80% pasien meninggal meskipun treatment optimal. Komplikasi yang terkait dengan cardiogenic shock termasuk disritmia, cardiac arrest, gagal ginjal, aneurisma ventrikel, stroke, tromboemboli, dan kematian.
Hasil Tim Interprofessional
Cardiogenic shock adalah gangguan yang mengancam jiwa dan merupakan penyebab utama kematian setelah acute MI. Bahkan di tangan terbaik dan treatment terbaru, kondisi ini membawa tingkat mortalitas lebih dari 30%. Kunci survival adalah punya resusitasi cepat dengan revaskularisasi arteri koroner. Sayangnya, bahkan dengan revaskularisasi, kegagalan multiorgan adalah umum, dan survival jangka panjang nggak dijamin. Karena cardiogenic shock mempengaruhi hampir setiap organ lain di tubuh, kondisi ini paling baik dikelola oleh tim interprofessional yang juga termasuk ICU nurses.
Begitu cardiogenic shock udah didiagnosis, monitoring pasien itu vital. Surgeon dan cardiologist perlu diberitahu segera. Cardiac catheterization nurses perlu diinformasikan tentang emergensi ini karena treatment pilihan awal adalah PCI. Pharmacist harus memastikan bahwa pasien nggak ada di obat yang menekan fungsi jantung kayak beta-blocker. Kalau IABP direncanakan, perfusionist harus diberitahu. Kebanyakan pasien memerlukan ventilasi mekanis, dan karenanya, respiratory therapists harus terlibat buat memastikan bahwa positive pressure ventilation dihindari.
Kalau pasien menjalani PCI atau open-heart surgery, monitoring diperlukan karena komplikasi umum di periode post-operatif. Nephrologist, pulmonologist, dan internist harus terlibat buat memastikan perawatan optimal. Nurse harus monitor pasien buat oliguria, koagulopati, oksigenasi buruk, hilangnya denyut nadi, sakit perut (iskemia mesenterik), dan stroke. Komunikasi dekat adalah vital antara tim interprofessional buat meningkatkan outcome.
Meskipun cardiogenic shock nggak bisa sepenuhnya dicegah, clinicians harus mendidik pasien tentang mengurangi faktor risiko buat penyakit jantung. Pasien harus didorong buat nggak merokok, menurunkan lipid mereka, dan memastikan kontrol gula darah lebih baik. Selain itu, enrollment dalam program exercise bisa bantu menurunkan berat badan dan bantu mencapai kontrol tekanan darah lebih baik.