Jadi gini guys, neurogenic shock itu kondisi yang ditandai dengan hypoperfusion jaringan organ akibat gangguan kontrol simpatik normal terhadap tonus vaskular. Kondisi kritis ini sering muncul dari cedera spinal cord atau sumsum tulang belakang dan sering terjadi di cervical dan upper thoracic spinal cord, terutama yang di atas level T6. Yang penting banget adalah bedain neurogenic shock dari spinal shock—spinal shock itu mengacu pada hilangnya sementara semua fungsi spinal cord di bawah situs cedera spinal cord akut. Baca juga : syok hipovolemik
Di kasus neurogenic shock, deteksi dini dan intervensi cepat itu krusial banget, karena kondisi ini bisa berkontribusi signifikan terhadap mortalitas dan komplikasi di pasien dengan cedera spinal cord. Manajemen yang cepat dan proaktif itu esensial buat meningkatkan outcome pasien dalam populasi ini.
Penyebabnya Apa Aja?
Neurogenic shock adalah kondisi kritis yang dihasilkan dari disregulasi sistem saraf otonom setelah cedera spinal cord, terutama di vertebra cervical dan upper thoracic di atas level T6, sebagai hasil dari kejadian traumatis. Disregulasi muncul karena kurangnya tonus simpatik dan respons parasimpatik yang nggak terhalang atau unopposed. Meskipun jarang, penyebab potensial lain neurogenic shock termasuk anestesi spinal, Guillain-Barre syndrome, toksin yang mempengaruhi sistem saraf otonom, transverse myelitis, dan berbagai neuropati yang melibatkan cervical dan upper thoracic spinal cord.
Seberapa Sering Kejadian Ini?
Sekitar 8,000 sampai 10,000 individu mengalami cedera spinal cord traumatis setiap tahun di Amerika Serikat. Data yang didapat dari Trauma Audit and Research Network setelah analisis komprehensif 490 kasus cedera spinal cord terisolasi menemukan bahwa hanya 19,3% kasus yang melibatkan neurogenic shock tipikal. Namun, studi retrospektif di trauma center level 1 volume tinggi menemukan bahwa 31% kasus (19 dari 62 pasien) dengan cedera cervical spine tinggi (cord level C1-C5) mengalami neurogenic shock.
Nggak ada parameter hemodinamik yang didefinisikan secara universal buat neurogenic shock. Namun, kebanyakan studi mengadopsi kriteria tekanan darah sistolik di bawah 90 mm Hg dan heart rate di bawah 80 bpm. Mengevaluasi epidemiologi neurogenic shock itu menantang, karena masih nggak jelas gimana hemorrhagic shock dan cedera lain mempengaruhi konsekuensi hemodinamik dari cedera spinal cord.
Gimana Prosesnya Secara Patofisiologi?
Neurogenic shock adalah kondisi klinis yang termanifestasi setelah cedera spinal cord yang mempengaruhi level cervical dan upper thoracic spinal cord. Kondisi ini memicu perubahan hemodinamik yang dihasilkan dari gangguan traktus simpatik yang turun, biasanya karena fraktur atau dislokasi vertebra di region spinal ini. Onset primer cedera spinal cord biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah trauma awal, menghasilkan kerusakan langsung pada akson dan membran neural di intermediolateral nucleus, lateral gray matter, dan anterior root. Kerusakan ini mengarah pada gangguan tonus simpatik.
Penurunan tonus simpatik mendorong dilatasi pembuluh darah kapasitansi di ekstremitas bawah. Ini pada gilirannya menghasilkan penurunan cardiac filling, mengarah pada hipotensi dan shock. Selain itu, kontrol simpatik yang berkurang terhadap jantung mengarah pada situasi dimana pengaruh cardiac vagal yang nggak terhalang menyebabkan bradikardia. Pasien dengan neurogenic shock juga mungkin menunjukkan kulit pink dan hangat karena dilatasi pembuluh darah subkutan.
Cedera spinal cord sekunder terjadi dalam beberapa jam sampai hari setelah trauma awal. Fase cedera ini dihasilkan dari gangguan vaskular, pergeseran elektrolit, dan perkembangan edema, mengarah pada onset bertahap nekrosis hemoragik sentral dalam gray matter di situs cedera. Beberapa studi menyarankan bahwa hipotensi sekunder terhadap neurogenic shock memperburuk keparahan cedera spinal cord.
Neurogenic shock didukung oleh beberapa proses rumit di tingkat seluler. Ini termasuk akumulasi N-methyl-D-aspartate (NMDA) dan excitotoxicity selanjutnya, homeostasis elektrolit yang terganggu, kerusakan mitokondria, dan reperfusion injury. Mekanisme ini secara kolektif berkontribusi pada apoptosis terkontrol dan nggak terkontrol, menghasilkan cascade kompleks dari kejadian yang mengkarakterisasi neurogenic shock.
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Mendiagnosis neurogenic shock memerlukan pendekatan sistematis dan komprehensif, yang memerlukan investigasi rajin oleh praktisi kesehatan. Mempertahankan tingkat kecurigaan tinggi buat neurogenic shock itu krusial, terutama ketika berurusan dengan kasus cedera spinal cord yang terjadi di atas level T6. Di pasien seperti itu, praktisi kesehatan harus dengan hati-hati menilai mekanisme cedera, cek untuk midline spinal tenderness atau step-offs, pertimbangkan cedera yang mengalihkan perhatian yang bisa membelokkan perhatian dari area spinal, dan evaluasi untuk kehilangan kesadaran, defisit neurologis, atau intoksikasi yang mungkin memperumit pemeriksaan, karena faktor-faktor ini bisa dikaitkan dengan trauma spinal.
Mengecualikan penyebab alternatif shock dengan cepat itu imperatif dalam proses diagnostik. Faktor potensial yang berkontribusi pada shock harus segera diinvestigasi di pasien trauma, termasuk kehilangan darah akut, pneumotoraks, cedera cardiac langsung, dan insufisiensi adrenal.
Vital signs karakteristik neurogenic shock termasuk hipotensi yang disertai dengan bradikardia. Ini berbeda dari presentasi di pasien dengan non-spinal cord injuries dan mengalami hypovolemic shock, dimana hipotensi dikaitkan dengan takikardia. Pasien dengan neurogenic shock mungkin menunjukkan kulit hangat dan pink, berbeda dengan kulit dingin dan pucat yang sering diamati di pasien dengan hypovolemic shock.
Evaluasi dan Diagnosis
Mengikuti protokol Advanced Trauma Life Support (ATLS), survei awal memprioritaskan pendekatan penilaian sekuensial yang dikenal sebagai "ABCs," yang singkatan dari airway, breathing, circulation, dan hemorrhage control. Pemeriksaan neurologis singkat harus dilakukan hanya setelah mengevaluasi dan mengatasi elemen krusial. Immobilisasi spine harus dipertahankan selama fase ini sampai cedera spinal cord dikesampingkan.
Setelah penilaian awal dan stabilisasi, fokus bergeser ke prosedur diagnostik tambahan. Computed tomography (CT) imaging berkualitas tinggi dari spine direkomendasikan buat mengevaluasi fraktur dan masalah alignment, terutama kalau kecurigaan cedera spinal cord berlanjut. Begitu kondisi pasien udah distabilkan, magnetic resonance imaging (MRI) dari spine mungkin dilakukan buat bantu mendapatkan pandangan lebih detail dari struktur ligamen. MRI scans juga bisa menilai untuk perubahan signal cord abnormal dan kehadiran disc yang compressive atau herniated.
Dengan mengikuti pendekatan sistematis ini, praktisi medis bisa secara efisien menilai pasien dengan neurogenic shock yang dicurigai, meningkatkan perawatan mereka dan mengimplementasikan tindakan diagnostik dan terapeutik yang diperlukan. Diagnosis neurogenic shock melibatkan kombinasi radiographic imaging, monitoring hemodinamik, dan pemeriksaan klinis.
Pengobatan dan Manajemen
Objektif primer dalam manajemen awal neurogenic shock terpusat pada mencapai stabilitas hemodinamik. Treatment hipotensi di pasien dengan neurogenic shock harus dilakukan di intensive care unit (ICU). Monitoring vigilant hemodinamik dan fungsi cardiac itu krusial, dan koreksi cepat hipotensi itu vital buat meningkatkan outcome pasien.
Treatment first-line buat hipotensi melibatkan resusitasi cairan intravena. Pendekatan ini dirancang buat mengatasi dilatasi vasogenik yang tipikal dari neurogenic shock. Namun, berhati-hati dan menghindari resusitasi cairan yang terlalu agresif itu esensial, karena pemberian berlebihan bisa mengarah pada komplikasi.
Treatment second-line melibatkan penggunaan vasopressor dan inotrope di kasus dimana hipotensi berlanjut bahkan setelah euvolemia. Namun, nggak ada agen yang direkomendasikan secara universal buat semua pasien. Phenylephrine, sebagai agonis α-1 murni, sering digunakan buat menginduksi vasokonstriksi perifer dan mitigasi kehilangan tonus simpatik. Namun, phenylephrine kurang β-activity, jadi bisa menyebabkan reflex bradycardia, lebih lanjut mengintensifkan tonus vagal yang nggak terhalang yang sudah ada sebelumnya, terutama di cedera spinal cord cervical dan upper thoracic.
Norepinephrine lebih disukai karena dual α- dan β-activity-nya, secara efektif mengatasi hipotensi dan bradikardia. Epinephrine juga mungkin dipertimbangkan di kasus langka hipotensi refrakter persisten, meskipun jarang diperlukan.
Mempertahankan mean arterial pressure dalam rentang 85 sampai 90 mm Hg untuk 7 hari awal direkomendasikan buat mengoptimalkan perfusi spinal cord. Hati-hati harus dilakukan ketika menggunakan vasopressor, karena efek vasoconstrictive mereka bisa memperburuk cedera yang ada bersamaan. Mengelola bradikardia di neurogenic shock melibatkan pendekatan yang ditargetkan buat melawan tonus vagal dan memulihkan heart rate yang tepat. Atropine dan glycopyrrolate diberikan buat melawan stimulasi vagal berlebihan dan meringankan bradikardia. Ini terutama relevan sebelum prosedur kayak suctioning yang mungkin memicu respons vagal.
Isoproterenol digunakan ketika peningkatan targeted heart rate diperlukan dengan menginduksi efek chronotropic murni. Methylxanthines kayak theophylline dan aminophylline udah dikutip di kasus bradikardia refrakter. Agen ini merangsang sistem saraf pusat dan bisa membantu dalam mitigasi bradikardia persisten.
Immobilisasi awal cervical spine itu krusial buat mencegah cedera lebih lanjut. Ini bisa dicapai menggunakan device kayak Miami J atau Philadelphia collar. Meskipun methylprednisolone dan kortikosteroid mendemonstrasikan efikasi di model hewan, trial klinis belum membuktikan efektivitas mereka. Selain itu, penggunaan steroid nggak direkomendasikan buat mengelola cedera spinal cord karena meningkatkan risiko komplikasi, termasuk infeksi. Di beberapa kasus, intervensi bedah mungkin diperlukan buat meringankan kompresi neural yang berlangsung dan meningkatkan treatment neurogenic shock. Notably, gejala neurogenic shock udah didokumentasikan bertahan sampai 4 sampai 5 minggu.
Kasus refrakter neurogenic shock juga bisa dikelola menggunakan resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA). Meskipun terutama digunakan di kasus hemorrhagic shock, REBOA udah menunjukkan efektivitas dalam bolstering central aortic pressure yang krusial buat cerebral, coronary, dan spinal cord perfusion di pasien dengan neurogenic shock.
Neurogenic shock tetap diagnosis eksklusi di pasien trauma. Seperti yang diuraikan oleh protokol ATLS, imperatif adalah awalnya mengecualikan hemorrhagic shock, yang merupakan penyebab umum hipotensi. Setelah manajemen teliti hemorrhagic shock, evaluasi buat kehadiran potensial neurogenic shock harus diinisiasi.
Diagnosis Banding
Shock menandakan perfusi inadekuat jaringan organ vital. Penyebab berbeda shock bisa dibedakan oleh pengaruh mereka pada parameter hemodinamik esensial, termasuk systemic vascular resistance, cardiac output, dan volume status.
Hypovolemic Shock
Hypovolemic shock terutama dihasilkan dari kehilangan darah akut (hemorrhagic) atau deplesi volume dari diare, muntah, luka bakar, atau dehidrasi. Secara hemodinamik, hypovolemic shock ditandai dengan cardiac output berkurang, volume status, dan systemic vascular resistance meningkat. Presentasi klinis mencakup hipotensi, takikardia, dan penampilan kulit pucat dan dingin.
Cardiogenic Shock
Cardiogenic shock bisa berkembang setelah infark miokard akut, tamponade cardiac, tension pneumothorax, atau emboli pulmoner masif. Secara hemodinamik, cardiogenic shock ditandai dengan penurunan cardiac output, lonjakan systemic vascular resistance, dan elevasi volume status, yang diukur dengan jugular venous atau pulmonary capillary wedge pressure. Manifestasi klinis cardiogenic shock termasuk hipotensi, takikardia, dan penampilan kulit pucat dan dingin.
Septic Shock
Septic shock ditandai dengan hipotensi yang diinduksi oleh sepsis, mengarah pada hypoperfusion. Secara hemodinamik, septic shock diidentifikasi dengan cardiac output dan volume status menurun dan systemic vascular resistance meningkat. Tanda klinis septic shock terdiri dari hipotensi, takikardia, demam, atau hipotermia, sering disertai dengan situs infeksi yang dicurigai.
Fitur hemodinamik spesifik membedakan neurogenic shock, termasuk penurunan cardiac output, systemic vascular resistance, dan volume status. Notably, krusial buat membedakan antara spinal shock dan traditional shock. Spinal shock mengacu pada kehilangan akut fungsi motorik, sensorik, dan reflex di bawah level cedera. Fenomena ini terkait erat dengan neurogenic shock, yang berbeda dari shock konvensional yang ditandai dengan perfusi jaringan inadekuat.
Prognosis
Prognosis di kasus neurogenic shock dipengaruhi oleh berbagai faktor, dengan 2 elemen kritis yang disebutkan di bawah: cedera spinal cord—seperti yang dinilai melalui American Spinal Injury Association (ASIA) scale, keparahan cedera spinal cord secara signifikan mempengaruhi prognosis keseluruhan; dan respons treatment—respons individu terhadap strategi treatment dan manajemen secara signifikan mempengaruhi outcome yang diharapkan.
Selain faktor yang disebutkan di atas, prognosis individu di kasus neurogenic shock bisa lebih lanjut dipengaruhi oleh beberapa faktor signifikan: defisit neurologis—keberadaan dan keparahan defisit neurologis di penilaian awal bisa punya peran pivotal dalam membentuk prognosis keseluruhan; usia—usia adalah faktor penentu, karena pasien yang lebih muda sering menampilkan potensi prognostik lebih favorable buat recovery dan adaptasi; cedera organ concomitant—cedera concurrent yang mempengaruhi organ lain bisa berdampak pada recovery keseluruhan dan prognosis; dan Glasgow Coma Scale (GCS) score—GCS score, yang menilai kesadaran dan fungsi neurologis, berkontribusi pada pemahaman potensi pasien buat recovery.
Komplikasi
Neurogenic shock bisa mengarah pada komplikasi, termasuk hipotensi yang berkepanjangan dan berat, yang mungkin memerlukan terapi vasopressor. Hipotensi ini mungkin bertahan untuk periode yang diperpanjang, spanning beberapa minggu setelah cedera awal. Individu dengan neurogenic shock mungkin menghadapi komplikasi tambahan, kayak autonomic dysreflexia, dalam jangka panjang.
Autonomic dysreflexia terjadi karena gangguan kontrol spinal cord simpatik normal yang dihasilkan dari interferensi central nervous center. Fenomena ini pertama kali diamati oleh Anthony Bowlby di 1890 dan kemudian dijelaskan oleh Guttmann dan Whitteridge di 1947. Autonomic dysreflexia muncul sebagai respons simpatik yang berlebihan dan nggak seimbang terhadap stimuli di bawah level cedera spinal cord. Faktor yang berkontribusi pada kondisi ini termasuk distensi, stimulasi, atau manipulasi kandung kemih atau bowel.
Pasien dengan cedera spinal cord berada pada risiko meningkat mengembangkan deep vein thrombosis (DVT). Penelitian udah menunjukkan bahwa insiden preoperatif DVT di antara pasien dengan fraktur spinal adalah 13,10%. Selain itu, usia lanjut dikorelasikan dengan kerentanan meningkat terhadap DVT. Faktor lain yang berkontribusi pada kejadian DVT termasuk stasis vena di ekstremitas karena paralisis otot, venodilatasi, dan keadaan hypercoagulable.
Pasien mungkin mengalami gangguan dalam keseimbangan elektrolit, termasuk potensi buat mengembangkan kondisi kayak hipokalemia. Ketidakseimbangan elektrolit ini bisa dikaitkan dengan hipotensi dan hipovolemia, yang bisa meningkatkan tingkat plasma aldosterone. Disfungsi gastrointestinal, terutama paralytic ileus, mungkin dikaitkan dengan cedera spinal cord. Kejadian ini dihasilkan dari disfungsi vaskular mesenterik yang menyertai cedera spinal cord.
Hasil Tim Interprofessional
Manajemen optimal neurogenic shock melibatkan tim interprofessional, termasuk emergency department physician, neurosurgeon, orthopedic surgeon, trauma specialist, neurologist, dan intensivist. Di ICU neurosurgery khusus, nurses yang didedikasikan dengan expertise di neurosurgery menyediakan monitoring dan care vigilant buat pasien dengan neurogenic shock, memastikan perhatian terfokus pada persyaratan khas mereka.
Kebanyakan pasien ini sering muncul dengan cedera concomitant yang memerlukan perhatian dan care dari penyedia layanan kesehatan. Nurses itu kritis dalam menyediakan care komprehensif ke pasien dan memprioritaskan berbagai aspek well-being pasien. Pendekatan ini termasuk mengimplementasikan DVT prophylaxis, menggunakan strategi buat mencegah pressure sores, dan memastikan care dan maintenance yang tepat dari Foley catheter.
Pasien dengan neurogenic shock rentan terhadap berbagai komplikasi potensial, termasuk aspiration pneumonia, stress ulcers, dan DVT, karena kompleksitas yang terkait dengan kondisi mereka. Oleh karena itu, esensial buat closely monitor pasien yang berurusan dengan neurogenic shock dan maintain komunikasi terbuka mengenai treatment plan di antara anggota tim departemen kesehatan buat menyediakan care terbaik yang mungkin ke pasien.
Referensi :
Dave S, Dahlstrom JJ, Weisbrod LJ. Neurogenic Shock. [Updated 2023 Oct 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361/